Guillermo A. Belaga
Este texto continua o desenvolvimento e as preocupações expressas desde 2011[1] em relação às diferentes tentativas, em diversos países, e na Argentina em particular, de organizar e estabelecer planos e programas de Saúde Mental para sua população. No quadro de uma preocupação mundial com a incidência desse tema na saúde pública em geral, observa-se um novo “higienismo” condicionado pelas políticas econômicas atuais.
A questão está longe de ter uma única abordagem. Assim, com o propósito de apresentar o problema, poderíamos levar em conta algumas definições de Norman Sartorius, que foi Diretor de Saúde Mental da Organização Mundial da Saúde (1977-1993), bem como vice-presidente e presidente da Associação Mundial de Psiquiatria (1993-1999).
Esse notável psiquiatra vincula o capital social à Saúde Mental, sustentando que, se os estados contemplam em seus orçamentos a Saúde Mental, pode-se esperar um aumento do capital social, humano e econômico. Sartorius dirá: “Há limites entre saúde e doença que não são tão claros quando se trata de Saúde Mental, e há sintomas que podem esOar presentes em pessoas que não são consideradas doentes mentais, e podem até ser sintomas bastante avançados”. Esse enunciado marca sua distância em relação ao DSM.[2]
O discurso universal da ciência e o mercado orientam o debate teórico, prático e normativo sobre a Saúde Mental. Assim, os organismos internacionais encarregados das políticas de saúde (OMS, OPS) promovem conceitos que definem as práticas assistenciais no campo do sofrimento mental.
Segundo Germán Berrios, na psiquiatria, as classificações dizem mais sobre o mundo social e estético no qual foram construídas do que sobre a natureza.[3]
Então seria importante localizar a Saúde Mental nos diferentes contextos e tempos históricos. Na Argentina, o tema mais que candente é o debate que se iniciou a partir de 2010, momento em que foi sancionada a Lei Nacional de Saúde Mental (número 26.657). Em torno de sua regulamentação, colocaram-se em disputa dois paradigmas principais: “o saúde-mentalista” e o “das Neurociências” – talvez melhor compreendidos se pensarmos a oposição “biomédico/tecnológico”, respectivamente. O marco geral daquela lei deixa abertas as definições de “sofrimento mental” e da “atenção” baseada em fundamentos científicos.
O modo mais amplo de abordar esse debate seria estabelecer duas vertentes: a primeira reúne as políticas de Saúde Mental em termos do par inclusão/exclusão; a segunda, mais segregativa e forclusiva do sujeito, ou seja, a Saúde Mental no horizonte da biopolítica. Em uma primeira leitura da lei, ela parece contemplar mais a primeira vertente: a inclusão, não a segregação. Declara-se a favor da instauração de um Estado protetor e o respeito aos Direitos Humanos.
Nessa perspectiva, gostaria de lembrar que a descoberta freudiana reconhece uma aposta na palavra na medida em que pode e não pode transformar o real, mas sempre conservando, nesta operação, um horizonte de invenção que permite que o sofrimento tenha uma nova subjetivação a partir das falhas do universal.
Nossa posição será a de encontrar uma maneira de mostrar que a psicanálise permite operar sobre a heterogeneidade social de modo a ler sempre a presença do real e de operar sobre essa totalidade falida.
A psicanálise sustenta que existe um real não programável que insiste e com o qual cada um deve se haver. O sintoma em psicanálise é social e particular – este será um conceito-chave a sustentar. Mas também existe um modo de propor o sofrimento psíquico como parte de discursos homogeneizadores, universalizantes. Assim, expressam-se tanto nos manuais de psiquiatria ao estilo dos DSM, como no imperativo diário de consumo e êxito individual. Não estar à altura dos imperativos da época também produz sofrimentos. Mas a tristeza é um padecimento mental ou a forma de um sujeito manifestar sua dor? Atualmente, o pranto e a tristeza são mal suportados no espaço público, o que pode explicar o surgimento da “depressão” e a ascensão do “bipolar”. Esses fenômenos e questões se conectam: a alienação do “individualismo de massa” com o que Foucault chamou de Biopolítica.[4]
Do ponto de vista da clínica psicanalítica, é possível situar o que não se adapta, o que não se ajusta à Biopolítica. São fatos clínicos que nos interessam considerar porque falam do sujeito, são signos de sua presença. Eles resistem a essa trama do homem homogeneizado, à humanidade que não é mais que quantidades, indexada a uma visão técnica do mundo.
Então, pode-se verificar, seguindo essa tensão da cultura atual, que a angústia e a tristeza se escondem atrás da “depressão” e da “fadiga”.
Perspectivas do sintoma e suas consequências
Há um debate em plena luz, presente, dia a dia, no qual a psicanálise joga sua partida numa luta discursiva com aqueles que são seus mais acirrados detratores. Trata-se da discussão sobre como se concebem o sintoma, o sofrimento mental e o transtorno, e como a partir deles se definem políticas, práticas, com diferentes consequências para os sujeitos. Dessa forma, não se diz o mesmo, nem se decide da mesma maneira quando se fala de:
– Transtorno mental (DSM), que se orienta a partir de um corpo biológico.
– Sofrimento mental (Lei de Saúde Mental), que parte de um corpo político.
– Sintoma psicopatológico, do ponto de vista freudiano, que implica um corpo erógeno.
O “transtorno mental” tem dois traços principais: por um lado, a relação entre o sujeito e o sintoma é questionada; por outro lado, implica uma concepção onde há um limite claro entre o normal e o patológico. O sintoma enquanto transtorno está dividido em dois.[5]
1. Do lado do real: é pensado como real de um corpo biológico; portanto, tratado pela neuroquímica. Devido a essa concepção de desordem, o objetivo do tratamento é a supressão do transtorno.
2. Do lado do sentido: é tomado como um resíduo. Propõe-se um alojamento do indivíduo, com valor de acompanhamento, mas sobretudo de controle da operação instituída pelo medicamento, ou seja, à espera do efeito da ciência sobre o real.
Em suma, é a prática de uma palavra restritiva, protocolar, e até mesmo autoritária, com fins adaptacionistas, que recebe e nivela o sentido e, sobretudo, rechaça o valor de verdade do sintoma.
Para ilustrar melhor a posição ética de cada uma das propostas de pensar o sintoma (biomédica, sociológica e clínica), vejamos um exemplo frequente na prática, que seria a passagem ao ato e/ou a impulsividade. Nos DSM, pode-se comprovar claramente uma desconexão manifesta entre impulsividade e lógica subjetiva, explicitada no modo como a impulsividade se apresenta separada, sem vínculo causal com a angústia e/ou a alucinação. Nesses manuais, a impulsividade é um ato incoercível e repentino que escapa ao controle do sujeito na forma de um automatismo. Uma ação descontrolada, sem significação, nem contexto.
No que diz respeito à impulsividade nos DSM, pode-se encontrá-la em:
– Transtornos do controle dos impulsos.
Exemplo: o transtorno explosivo intermitente, a cleptomania, a piromania, o “não especificado”.
– Transtornos de personalidade. O antissocial e o borderline.
A biopolítica se impõe como uma cultura do impacto, mas também por uma compulsão ao novo, o que significa dizer que a técnica e o mercado se adiantam a qualquer indecisão, liberando o sujeito da necessidade de decidir. Os algoritmos decisionais do DSM vão nessa mesma direção, antecipando um sujeito que desde a conceituação da impulsão – como vimos – já fica excluído do transtorno e suas causas. Assim, o DSM também faz crer no sujeito que decide, quando na realidade já tem tudo decidido.
Os representantes da corrente “saúde-mentalista” realizam uma forte crítica ao modelo biomédico e sua concepção evolucionista-positivista. Denunciam aí a ausência de uma perspectiva histórica e social, a adesão à racionalidade científica como critério de exclusão de outras práticas e a medicalização progressiva da vida cotidiana.
Assim, pode-se dizer que o “padecimento ou sofrimento mental” introduz o sujeito como desafio à biopolítica, tentando reverter o que esta pretende: transformar um corpo essencialmente político num corpo essencialmente biológico e ser, simultaneamente, um dispositivo configurador do social, dos corpos e da subjetividade.
As práticas gerais de saúde já não podem seguir centradas na suposição de que atendem “corpos biológicos”, quando na realidade se trata de sujeitos em situações de sofrimento. Não existe aí “doença mental” nem tampouco doença orgânica.
Propomos então:
1. A contraposição contundente entre Saúde Mental/ Sofrimento Mental
A psicose demonstra que se pode ter um sintoma psiquiátrico e estar em perfeita “saúde mental” a partir de critérios comunitários e políticos desse paradigma.
2. A dificuldade de passar do Universal ao particular.
Este é um ponto muito importante, crucial, criado pela clínica do “um por um”.
Uma situação muito clara e representativa dessa clínica é quando se está diante da decisão sobre o “risco certo e iminente”, e consequentemente se se deve internar ou não o sujeito. A esse respeito, E. Toro Martínez disse o seguinte:
a noção de risco que propõe a lei (26.657) ao ser indubitável (certa) e próxima (iminente), em uma situação dada e particular (situação/estado) conota implicitamente um elevado quantum sintomático, uma determinada gravidade atento a que a única maneira de poder diagnosticar a certeza e a iminência é às expensas de que se manifeste uma série de determinados sintomas de envergadura clínica e portanto prognóstica.[6]
Disso se depreende que para tomar uma decisão tão séria para um sujeito como é sua possível internação, é necessário ter uma teoria sobre o sintoma muito mais precisa que o “sofrimento mental”.
Além disso, os defensores do paradigma “saúde-mentalista” aderem sobretudo à corrente da antipsiquiatria, representada por Franco Basaglia. Não podemos deixar de recordar o que disse Jacques Lacan: “Atrevo-me a expressar que a antipsiquiatria é um movimento cujo sentido é a liberação do psiquiatra e é certo que não está bem encaminhado.”[7]
A esse respeito, seguiremos também os argumentos de Jacques-Alain Miller em seu curso “Causa e consentimento”, quando formula que “em certo momento de exaltação ideológica” se negou a proteção que implica a hospitalização psiquiátrica, acrescentando que na Itália isso foi feito em grande escala devido a “certa debilidade dos aparatos de Estado, do establishment psiquiátrico, que se entregou de todo coração à antipsiquiatria”[8].
Nesse sentido, Miller propõe a possibilidade de que um sujeito, por iniciativa própria, possa buscar a proteção do hospital psiquiátrico mostrando “toda a dialética existente e a tensão bem conhecida entre o patológico e o jurídico”.
Isso se expressa na lei em termos de internação voluntária e internação por ofício judicial. Toca-se aí num tema que preocupa a ética da psicanálise: o estatuto do sujeito responsável. Sobre esse ponto, Miller afirma que:
... quando se trata de conseguir que o paciente psiquiátrico diga que sim ou que não à sua própria internação, se reconhece nele, a partir do discurso do mestre, um sujeito de direito, um sujeito a quem se pode imputar seus atos, aos quais deveria responder, e portanto de certo número de garantias em torno do fato de que poderia ser reconhecido como tal sujeito.[9]
Conhecemos a dificuldade dos juízes, dita por eles mesmos, no momento de ter que decidir, já (des)orientados pelo DSM e/ou o sofrimento mental. Nesse sentido, é fundamental a relação do sujeito com seu sintoma. Para a psicanálise não há tratamento concebível para um sujeito se este não está implicado em seu sintoma.
Passemos agora a Freud, especificamente ao sintoma histérico.
Sua elaboração se fez no contexto do materialismo psicofisiológico de fins do século XIX, estabelecendo que havia sentido no real. A atribuição de sentido ao sintoma por Freud é o que faz o particular do sintoma, que implica um sentido com uma intenção, uma intencionalidade inconsciente, e um sentido libidinal que será o suporte do ser do sintoma.
Seguindo a comparação com o “transtorno” e o “sofrimento”, vejamos a análise que Freud faz da passagem ao ato, no caso da Jovem Homossexual.[10] Os pontos a serem destacados são os seguintes: uma moça de 18 anos, “muito interessada” numa Dama “vulgar”, encontra com o pai, a quem estava desafiando, em plena rua, passeando com ela. A partir daí se desencadeia uma sucessão de fatos: o pai a olha furioso, a dama encolerizada declara terminada a relação, e “frente a isso a jovem escapa e se joga por cima do muro nas linhas do trem”. (FREUD, p.186)
Depois desse ato, a jovem é levada pelo pai a consultar com Freud, e diz que sua intenção de suicídio foi “por desespero, por ter perdido sua amada deste modo e para sempre”. É interessante como Freud, seguro da intencionalidade inconsciente do ato, pensa que isso é uma associação superficial e realiza outra interpretação em função da história libidinal da jovem. Assim, ele detalha a mudança de eleição de objeto amoroso: no momento em que soube da gravidez de sua mãe, a jovem está em plena adolescência, o que a leva ao desafio ao pai e à identificação viril.
Em sua conceituação, tem um papel fundamental o achado, o detalhe do significante niederkommen que pode significar cair, mas também parir, ter um filho (neste caso do pai).
Sabe-se, mais além das vicissitudes deste caso, das valiosas indicações que se desprendem do texto freudiano para fazer frente e dar outra resposta à “epidemia” de passagens ao ato que se apresentam nesta época: a aposta era tornar legíveis os S1 que determinam o acontecimento, captar as conexões do ato e da linguagem. Tentar produzir um efeito de sujeito sobre o fundo do indizível, do indecidível.
Freud desvela a partir do caso o que subjaz à passagem ao ato, que reúne dois sentidos inconscientes: por um lado, a realização do castigo que se torna autocastigo; por outro, uma realização de desejo, mesmo que implique o risco de morte.
Lacan conceitua o gozo a partir da teoria das pulsões de Freud no mal-estar na cultura, em que a gênese do supereu se conecta à pulsão de morte. O mais profundo e essencial é a autoagressão, o ferir-se a si mesmo: “o sujeito não pode gozar sem padecer, sofrer, ser vítima de seu gozo, fazer-se morrer”[11].
Talvez por isso seja preciso ter em conta que Freud não apenas falou de angústia como também do sentimento de culpa, ligado à posição subjetiva, como ética do gozo.
Os fundamentos “científicos”: a ideologia da avaliação
De fato, o Manual Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) é peça importante nas intenções de apresentar o sofrimento psíquico como um dado mensurável, uma dimensão passível de avaliação e que a universal vontade de curar iria sem dúvida reduzir e ordenar. Como explica Bernard-Henri Lévy, essa ideologia da avaliação postula que o homem é calculável, é um objeto de medida. Haveria aí “uma espécie de hermenêutica alocada, fundada na utopia de um sentimento total, sem resto, purgado de toda nossa quota de sombra, de opacidade, de sem sentido”[12].
Junto à transformação do sujeito em objeto, propaga-se a redução da infinita diversidade dos sujeitos a uma massa na qual eles não se diferem mais que por graus insensíveis.
É importante esclarecer com Miller a diferença que encontramos em Lacan entre o sujeito da psicanálise e o sujeito da ciência[13]. O sujeito da ciência, do cogito ergo sum, não é o sujeito do imperativo freudiano, o que corresponde ao Wo Es war, soll Ich werden.
Portanto, o sujeito do imperativo freudiano, sujeito ético, responsável – “Onde Isso estava, o Eu deve advir” –, corresponde à tese de Lacan em seu debate con H. Ey: “o louco é o homem livre”. Isso muda substancialmente a concepção da loucura, longe do deficit, ela se aloja do lado da eleição forçada do gozo, do “um por um” e dos efeitos de criação.
[1] Belaga, G. A., “La salud mental, lo inevitable de una totalidad fallida”, Revista Lacaniana, n. 11, Octubre de 2011. Publicação da Escuela de la Orientación Lacaniana.
[2] Sartorius, N., “La Enfermedad Mental y el Capital Social”, Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, v. XX, p. 263-267, 2009,
[3] Berrios, G. E., Hacia una nueva epistemología de la psiquiatría. 1ª ed. Buenos Aires: Polemos, 2011.
[4] Foucault, M., Nascimento da Biopolítica, São Paulo: Martins Fontes, 2008.
[5] Miller, J.-A., “Uma fantasía”,Opção Lacaniana Revista Brasileira Internacional de Psicanálise, n. 42, 2005.
[6] Toro Martínez, E., “Capacidad y riesgo en la Ley de Salud Mental y su decreto de reglamentación. Luce y escotomas del nuevo paradigma”, Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, año 20, v. 8, n. 3, Septiembre de 2013, p. 188-199.
[7] Lacan, J., Estou falando com as paredes. Rio de Janeiro: Zahar Editor, 2011.
[8] Miller, J.-A., “El consentimiento en la entrada en análisis”, Revista Freudiana, n. 81, Septiembre- Diciembre 2017.
[9] Miller, J.-A., “El consentimiento en la entrada en análisis”, Revista Freudiana, n. 81, Septiembre- Diciembre 2017.
[10] Freud, S., “ A psicogênese de um caso de homosexualismo numa mulher”. (1920) Edição Standard Brasileira das Obras psicológicas completas de Sigmund Freud, vol.XVIII, p.183-212.
[11] Miller, J.-A., “Patologia de la ética”. In: Elucidacion de Lacan. Buenos Aires: Paidos, 1998.
[12] Lévy, B.-H., Prologo. In: Aflalo, A., El intento de asesinato del psicoanálisis. 1ª ed. Buenos Aires: Grama Ediciones, 2011.
[13] Miller, J.-A., “El sujeto de la ciencia y la bejahung”, Revista Freudiana, n. 81, Septiembre-Diciembre 2017.